Paiement en ligne
Veuillez compléter le formulaire ci-dessous.
En cas de besoin, n’hésitez pas à contacter le service facturation au 04.72.25.10.71 ou 04.72.88.01.72 du lundi au vendredi de 08 h 00 à 16 h 00.
Dès réception de votre règlement, une facture acquittée vous sera envoyée par courrier.
Après avoir validé ce formulaire, vous serez redirigé vers la plateforme sécurisée de paiement de notre banque.
NORIMAGERIE Selarl au capital de 962997 EUR
ayant son siège social 1 CHEMIN DU PENTHOD
69300 CALUIRE ET CUIRE et enregistré au RCS de LYON sous le N°442012969
Vos coordonnées
- Veuillez remplir toutes les coordonnées demandées
- Il y a des erreurs sur certains champs
- Il y a des erreurs sur certains champs
- (= genericFormMessage.customError =)
Le champ Nom du patient est obligatoire. Le champ Nom du patient est invalide.
Le champ Prénom du patient est obligatoire. Le champ Prénom du patient est invalide.
Le champ Adresse email est obligatoire. Le champ Adresse email est invalide. Voici un exemple du format attendu : mail@exemple.com
Le champ Numéro de facture est obligatoire. Le champ Numéro de facture est invalide.
Le champ Adresse est obligatoire. Le champ Adresse est invalide.
Le champ Code postal est obligatoire. Le champ Code postal est invalide.
Le champ Ville est obligatoire. Le champ Ville est invalide.
Le champ Pays est obligatoire. Le champ Pays est invalide.
Le champ Numéro de téléphone est obligatoire. Le champ Numéro de téléphone est invalide.
Le champ Commentaire est obligatoire. Le champ Commentaire est invalide.
Votre paiement
- L'option que vous avez sélectionnée n'est plus disponible
- Vous avez oublié de sélectionner un produit
- La valeur du montant n'est pas valide
Total à payer
(= price | rbsFormatPrice:'EUR':2:'fr_FR' =)